印刷用問診表 問診票は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。※「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。 お名前 必須 フリガナ 必須 ※直筆のお名前を白い紙に書いて、それを写真で撮って郵送ください。 メールアドレス 必須 生年月日 必須 性別 必須 男女 身長 体重 Japan 郵便番号 必須 〒 - 住所 電話番号 必須 FAX 連絡方法(複数選択可) E-mailTELFAX郵便 ハガキでのご連絡 要不要 ※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。 主訴 必須 ※貴方が一番治したい症状 皮膚病の方は患部の写真(不妊症は基礎体温表)を撮って、郵送ください。 現在の主な症状 必須 ※出来るだけ詳しく、記載してください 発病時期 ※いつごろ、病気に気づきましたか? 治療歴 ※発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲で記載ください。 服用薬 ※現在の服用薬(漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等)。分かる範囲で記載ください。 検査数値やお薬手帳の写真を撮って、郵送ください。 病歴 ※その他、今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名を記載ください 副作用歴 ※今まで副作用等の経験がある方は、記載ください アレルギー歴 ※今までアレルギー反応等の経験がある方は、記載ください。 舌診必須 舌の表と裏の写真を撮って、郵送ください。撮る前の飲食は控えてください。 最高血圧 最低血圧 飲酒の頻度 週二回以上月に2?3回ほとんど飲酒しない 顔色 普通赤い血色が悪い 肌質 水っぽい普通乾燥オイリー 肌の色 白っぽい普通黒っぽい 体型 ビール腹タイプ中肉中背タイプ筋骨しっかりタイプ下っ腹出ているタイプ痩せタイプ水太りタイプ 寒熱 普通冷え性のぼせ症冷え、のぼせ症 特に冷える部分は 特になし足のみ手足のみ全身 口の乾き 普通口が渇く お茶、水分等の摂取 普通多い少ない 発汗 普通多い少ない 寝汗 なし多い少ない 小便の回数と量 普通多い少ない 回数 回 小便色 やや黄色い濃い透明 胃症状(複数選択可) 胃痛胸焼け吐き気胃症状なし 食欲 普通多い少ない 野菜の摂取量 普通多い少ない 便通 普通硬い、便秘がちまれに下痢、軟便軟便が多い下痢が多い 便秘薬 服用しない時々服用よく服用 睡眠;複数選択可 寝つきが悪い一度目覚めると眠れない普通夢をよく見る 動悸 ない時々するよくする 向精神薬、睡眠薬 服用しない時々服用よく服用 生理; (女性のみお答えください) 順調生理不順生理がない 生理痛(女性のみお答えください) 殆どない有り強い(鎮痛剤が必要なほど) 生理周期(女性のみお答えください) 生理期間(女性のみお答えください) 希望剤形 煎じ薬を希望粉薬を希望どちらでも良い ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。 (日頃は煎じ薬を服用し、旅行、出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。) ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。 当院をどちらで知りましたか?(複数選択可) Facebookご紹介その他 備考欄 ※漢方の不二薬局へご要望、連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。 ※印刷できない場合は、メール: info@fuji-kampo.com または、TEL:03-3300-0455 ください。