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問診表

問診票は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。
※「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。










    〒　 -







    ※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。


    ※貴方が一番治したい症状


    ※出来るだけ詳しく、記載してください


    ※いつごろ、病気に気づきましたか？


    ※発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲で記載ください。


    ※現在の服用薬（漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等）。分かる範囲で記載ください。


    ※その他、今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名を記載ください


    ※今まで副作用等の経験がある方は、記載ください


    ※今までアレルギー反応等の経験がある方は、記載ください。

    必須
















    回数 回
















    ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
    （日頃は煎じ薬を服用し、旅行、出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。）
    ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。


    【慢性病・体質改善の例】
    ●プランA：月の予算が1万円以下
    ●プランB：月の予算が２万円位
    ●プランC：月の予算が２万円以上
    ●プランD：月の予算は気にしない
    ※急性病の風邪薬などは４日分などで上記のプランには当てはまりません。
    ※上記プラン以外にもご希望に添えることができるかもしれませんので遠慮なくご相談ください。




    ※漢方の不二薬局へご要望、連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。
    ※当サイトは、全ページ「SSL暗号化通信」が成されています。患者さまからの情報は、全て暗号化され安全に送信できます。


    ※送信できない場合は、メール： info@fuji-kampo.com または、TEL：03-3300-0455 ください。