問診表 問診票は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。※「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。 お名前 必須 フリガナ 必須 自筆のご署名を添付できます。（上限10MB）必須 ※直筆のお名前を白い紙に書いて、それを写真で撮って送信ください。 メールアドレス 必須 生年月日 必須 性別 必須 男女 Japan 郵便番号 必須 〒 - 住所 電話番号 必須 FAX 連絡方法（複数選択可） E-mailTELFAX郵便 ハガキでのご連絡 要不要 ※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。 主訴 必須 ※貴方が一番治したい症状 皮膚病の方は患部の写真(不妊症は基礎体温表)を撮って、ご送付いただく場合は【お問い合わせ】フォームで1枚ずつ添付ください。 現在の主な症状 必須 ※出来るだけ詳しく、記載してください 発病時期 ※いつごろ、病気に気づきましたか？ 治療歴 ※発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲で記載ください。 服用薬 ※現在の服用薬（漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等）。分かる範囲で記載ください。 検査数値やお薬手帳の写真を撮って、ご送付いただく場合は【お問い合わせ】フォームで1枚ずつ添付ください。 病歴 ※その他、今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名を記載ください 副作用歴 ※今まで副作用等の経験がある方は、記載ください アレルギー歴 ※今までアレルギー反応等の経験がある方は、記載ください。 舌診 舌の表と裏の写真を撮って、ご送付いただく場合は【お問い合わせ】フォームで1枚ずつ添付ください。撮る前の飲食は控えてください。 最高血圧 最低血圧 飲酒の頻度 週二回以上月に2?3回ほとんど飲酒しない 顔色 普通赤い血色が悪い 寒熱 普通冷え性のぼせ症冷え、のぼせ症 特に冷える部分は 特になし足のみ手足のみ全身 口の乾き 普通口が渇く お茶、水分等の摂取 普通多い少ない 発汗 普通多い少ない 寝汗 なし多い少ない 小便の回数と量 普通多い少ない 回数 回 小便色 やや黄色い濃い透明 胃症状（複数選択可） 胃痛胸焼け吐き気胃症状なし 食欲 普通多い少ない 野菜の摂取量 普通多い少ない 便通 普通硬い、便秘がちまれに下痢、軟便軟便が多い下痢が多い 便秘薬 服用しない時々服用よく服用 睡眠；複数選択可 寝つきが悪い一度目覚めると眠れない普通夢をよく見る 動悸 ない時々するよくする 向精神薬、睡眠薬 服用しない時々服用よく服用 生理； （女性のみお答えください） 順調生理不順生理がない 生理痛（女性のみお答えください） 殆どない有り強い（鎮痛剤が必要なほど） 生理周期（女性のみお答えください） 生理期間（女性のみお答えください） 希望剤形 煎じ薬を希望粉薬を希望どちらでも良い ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。 （日頃は煎じ薬を服用し、旅行、出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。） ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。 当院をどちらで知りましたか？（複数選択可） ホームページTwitter182chご紹介その他 備考欄 ※漢方の不二薬局へご要望、連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。 ※当サイトは、全ページ「SSL暗号化通信」が成されています。患者さまからの情報は、全て暗号化され安全に送信できます。 ※送信できない場合は、メール： info@fuji-kampo.com または、TEL：03-3300-0455 ください。
