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印刷用問診表

問診票は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。
※「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。

※漢方をご購入の方はご相談料は無料になります。ご相談のみの方は3,000円を前もって頂いております。ご了承ください。



    ※直筆のお名前を白い紙に書いて、それを写真で撮って郵送ください。







    〒　 -







    ※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。


    ※貴方が一番治したい症状


    ※出来るだけ詳しく、記載してください


    ※いつごろ、病気に気づきましたか？


    ※発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲で記載ください。


    ※現在の服用薬（漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等）。分かる範囲で記載ください。


    ※その他、今まで罹患した病気等ある方は、時期と病名を記載ください


    ※今まで副作用等の経験がある方は、記載ください


    ※今までアレルギー反応等の経験がある方は、記載ください。

    必須
















    回数 回
















    ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
    （日頃は煎じ薬を服用し、旅行、出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。）
    ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。




    ※漢方の不二薬局へご要望、連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。


    ※印刷できない場合は、メール： info@fuji-kampo.com または、TEL：03-3300-0455 ください。