乳癌
日本では、乳がんは1996年以降、女性の悪性腫瘍の部位別罹患数で1位となっています。毎年3万5千人から4万人が乳がんに罹患すると推定されており、日本女性の約25人に1人が乳がんに罹患する計算になります。発症のピークは45歳から49歳です。乳がんと診断された方の30%が乳がんを原因として死亡しており、毎年約1万人の方が亡くなられています。また65歳未満の比較的若い世代で女性の癌死亡の第1位となっています。 乳がんは診断時の病期によって生存率が大きく異なり、0-1期の場合であれば5年生存率は90%を超えますが、4期であればわずかに約10%です。早期発見・早期治療が乳がん患者さんには大切なのです。 乳がんのリスク因子(乳がんに罹りやすくする危険な要因)には腫瘍抑制遺伝子の欠損、12歳未満での初潮、55歳を超えての閉経、高年齢での出産、妊娠経験や授乳経験のないこと、若年期または多数回の放射線暴露、長期間のホルモン補充療法、乳房密度の増加、社会経済上の地位が高いこと、閉経後の肥満、食事とくに動物性脂肪や蛋白質の摂取量が増加し、炭水化物と線維の摂取量の減少などです。
乳房は乳頭を中心に乳腺がぶどうの房のようにひとつの腺葉をつくって、放射線状に約15個並んでいます。その腺葉の細かい乳管の上皮細胞からほとんどの乳がん(90%)は発生します。ごく一部の乳がんは小葉の上皮細胞から発生します。乳管は乳管上皮細胞とその外側の筋上皮細胞の2層構造になっています。乳癌は乳管上皮細胞の異常（癌化）で発生します。この癌細胞が乳管内にある、言い換えれば筋上皮細胞で被われている場合は非浸潤癌、一方、筋上皮細胞が消失している場合は浸潤癌と定義されます。非浸潤癌は転移する力を持っておりませんので、非浸潤癌で発見されることが理想です。一方、浸潤癌になると転移する危険性が生じます。女性ホルモン（エストロゲン）にさらされている期間、つまり、月経を多く経験するほど乳癌になりやすいと考えられます。乳癌になりやすい因子の中には自ら変えることができない因子と変えることができる因子があります。自ら変えることができない因子としては、当然ですが性別（女性は男性の100倍乳癌になりやすい）です。さらに年齢も乳癌の危険因子です。初潮から閉経を迎えるおよそ50歳代まで乳癌の危険性は増加すると考えられます。ただし、閉経後も組織内にあるエストロゲンやその他の原因により乳癌が減るわけではありません。早い初潮年齢と遅い閉経年齢も乳癌の危険因子です。これは月経を経験する回数が増えるからです。遺伝的因子としては、第1親等（母、娘、姉妹）に乳癌になった方がいると、約2倍乳癌になりやすいと言われています。また、癌抑制遺伝子であるBRCA1またはBRCA2に異常があると、乳癌や卵巣癌になりやすいことがわかっています。良性病変、例えば線維腺腫などの腫瘤の摘出術の既往がある方もなりやすいといわれています。また、ホジキン病などの疾患で若いときに胸部への放射線治療の既往があると乳癌になりやすいと考えられます。自ら変えることができる因子として、妊娠、出産は乳癌の予防効果があります。若い年齢で経験すると予防効果が強いといわれています。妊娠中は月経がないため、月経の回数が減ること、また、胎盤からのホルモン分泌の影響で乳腺細胞が授乳のために変化することもその理由と考えられます。経口避妊薬はわずかですが乳癌になりやすいといわれています。閉経後にホルモン補充療法としてエストロゲンが投与されると、乳癌の危険性が増加します。アルコール摂取は種類ではなくアルコール自体の量によって乳癌になりやすくなります。閉経後の肥満は組織内のエストロゲンの濃度が増加し、乳癌になりやすいと考えられます。運動も乳癌の予防効果があるとされていますが、これは肥満にならないという結果との関連性もあるのではないかと思われます。食事では味噌汁などの大豆製品を多くとることで乳癌になりにくくなり、特に閉経後でその予防効果が高いといわれています。また、緑茶も乳癌の予防効果があるのではないかといわれています。
現在までの研究で、乳癌の患者さんの約40%が脇の下のリンパ節に転移していることが明らかになっています。したがって残りの60%の患者さんではリンパ節に転移がないことになります。しかし現在の検査では手術する前に転移していないことを正しく診断することはできませんので、患者さんの脇の下のリンパ節を広い範囲で取り除くことが標準的な手術となっていました。最近の研究ではセンチネルリンパ節というものを数個とって調べることで脇の下のリンパ節に転移があるかどうかを診断できるとの報告が多く発表されてきています。この報告が正しいとすれば転移のない約60%の患者さんは不要な脇の下のリンパ節を取り除く手術を避けられる可能性があります。これらの研究は現在、日本をふくむ世界中の施設で行われつつあります。センチネルリンパ節：癌が一番最初に転移するリンパ節のことです。このリンパ節を調べることで他のリンパ節の転移の有無を推測することができます。センチネルリンパ節をみつける方法：手術前に乳房のしこりの周囲にアイソトープ室で診療用放射性同位元素(アイソトープ)を注射し、シンチカメラで写真を撮ります。手術時に、ガンマプローブ(放射線を検出する装置)で位置を確認してセンチネルリンパ節を切除します。この際にリンパ節の発見をより容易にするために色素を手術直前に、やはりしこりの周囲に注射します。切除したセンチネルリンパ節は顕微鏡検査で癌の転移を調べます。もしこのリンパ節に転移がないことが解れば、それ以上のリンパ節を取らず手術を終了することも可能です。リンパ節に転移があった場合にのみ広くリンパ節を切除すれば良いのです。乳房に注射する放射性同位元素の放射線量は通常の検査で使用する放射線量の10-20分の1程度であり、人体への安全性には問題がありません。色素も人体にはほとんど問題がないといわれています。
乳がんの治療は手術、薬物および放射線を組み合わせる、いわゆる集学的治療が基本です。乳がんは他臓器のがんと比較して、サブタイプによって治療の選択法が大きく異なります。そのため、ステージ（病期）だけではなくサブタイプを理解して治療を考えることが大切です。乳がんは、女性ホルモン*および上皮細胞増殖因子の2つの受容体の有無によって、4つのサブタイプに分類されます。女性ホルモンには、“エストロゲン”と“プロゲステロン”があります。70％程度の乳がんはこれらのホルモン受容体があります。ホルモン受容体陽性のがんは一般的にゆっくり進行することが多く、ホルモン療法を行い、女性ホルモンを抑制することでその増殖を抑制できます。一方、ホルモン受容体陰性のがんは女性ホルモンの抑制では歯止めがきかず、進行が早いことが多いため注意を要します。HER2（ハーツー）とは上皮細胞増殖因子の受容体です。HER2は細胞増殖に関わっているので、HER2が過剰に発現している乳がんでは増殖が速くなります。HER2陽性の乳がんは全体の20％程度です。以上の2つの受容体(ホルモン受容体とHER2)の有無で2×2＝4つのサブタイプに分類されます。ルミナルタイプは、女性ホルモン受容体陽性かつHER2陰性のサブタイプで、乳がんの大半の70%程度を占めます。このタイプの乳がんの多くはゆっくり増殖しますが、一部には増殖が速く悪性度が高い乳がんもあり、前者をルミナルA(ゆっくり)、後者をルミナルB(速い)と区別します。ルミナルAタイプでは女性ホルモンを抑制するホルモン療法が治療の中心になりますが、ルミナルBタイプでは抗がん剤が必要になることもあります。HER2タイプは、女性ホルモン受容体陰性かつHER2陽性のサブタイプで、全体の10％程度を占めます。増殖は速いもののHER2を発現している細胞を特異的に抑制する分子標的薬“抗HER2薬”が効果的です。トラスツズマブの開発以来、たくさんの効果的な抗HER2薬が開発されています。ルミナルHER2はホルモン受容体もHER2も陽性のサブタイプで、全体の10％程度を占めます。ホルモン療法と抗HER2療法のどちらにも効果が期待できます。トリプルネガティブは、上記以外で、エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2のどの受容体も陰性のサブタイプで、全体の10％程度を占めます。多くの症例は増殖が速く悪性度が高い特徴がありますが、いろいろなタイプの乳がんが混ざっているため、さらにサブタイプ化するための研究が盛んに行われています。増殖が速い反面、抗がん剤が効果的な症例が多く、最近では免疫チェックポイント阻害剤のような新しい治療薬の効果も期待されています。がん細胞は、免疫系から逃避し生き延びるために、免疫チェックポイント分子による免疫抑制機能を活用しています。免疫チェックポイント阻害薬は、免疫チェックポイント分子もしくはそのリガンドに結合して免疫抑制シグナルの伝達を阻害することで、免疫チェックポイント分子によるT細胞の活性化抑制を解除します。
その他のがんと同様に、ステージ分類とはがんの進行の程度を示し、がんの広がり、リンパ節やほかの臓器への転移などによって0〜IV期に分類され、数字が大きくなるごとに病状が進行していることを示します。0期の乳がんは乳管内にとどまっている非浸潤がんといわれる状態であり、ごく早期のがんです。触診では分からないことが多く、ほとんどはマンモグラフィで発見され、手術だけで根治できます。一方、IV期は乳がんが骨・肺・肝臓・脳など乳房から離れた臓器に転移がみられる状態です。この場合は手術ではなく、薬物療法によって病状の悪化を遅らせる治療を行います。0〜III期までのがんであれば手術が行われることが一般的です。0期は手術のみで完治が期待できますが、I〜III期の場合にはサブタイプを考慮して、手術の前後に抗がん剤の必要性が検討され、術後には放射線治療を組み合わせることもあります。
ルミナルタイプでは術後に行うホルモン治療は非常に重要です。手術には切除する範囲によって乳房部分切除術（乳房温存手術）と乳房全切除術があります。術前の抗がん剤治療によって部分切除が可能になることもあり、また最近は、形成外科的な技術が進歩しているため、手術の方法を選択する場合、再建術も含めて希望に応じて術式を選択することができるようになってきました。IV期では他の臓器へ転移した状態であるため、手術ではなく薬物療法や放射線治療を中心に治療することが一般的です。乳がんではサブタイプによって効果のある治療薬が異なり、治療方針を決定するためにはサブタイプは非常に重要です。一般に増殖が遅いルミナルタイプでは抗がん剤の効果は限定的で、女性ホルモン受容体を標的にしたホルモン療法が重要な役割を果たします。ホルモン療法は長期にわたりますが、ルミナルタイプが乳がんの70％を占めるため、乳がんにとってもっとも重要な治療と言えます。さまざまなホルモン治療薬やその効果を増強する分子標的薬が開発されて、その治療薬の選択は症例ごとに考える必要があります。一方、ホルモン受容体陰性のサブタイプでは、増殖が速く抗がん剤や抗HER2薬などの分子標的薬が効果的です。現在、手術後に補助的に行われていた抗がん剤を手術前に使うことが増えてきました。効果的な薬物によって乳がんを縮小させるだけではなく、完全に消失させることができるようになり、そして完全に消失した場合には、ほとんど再発しないことが分かってきたため、ホルモン受容体陰性の症例やステージが進行している症例など、手術後に抗がん剤が必要になる場合は、あわてて手術を行うよりも、手術前に抗がん剤治療を行うことがすすめられます。手術前に抗がん剤治療を行うことによって、乳がんを縮小させ、整容性の高い温存手術が可能になること、さらに抗がん剤の効果を確認して、その後の治療戦略を立てることができることの2つの大きな利点があるためです。
漢方と鍼灸
西洋医学では現在のところホルモン受容体とHER２受容体の組み合わせで４パターンを解析しています。癌が放つ波長は何種類もあります。その波長ごとに漢方や食養生、ツボがあるようです。一番強い波長を中心に考えていきます。乳癌箇所、リンパ節の反応穴、癌の反応穴、小腸の反応穴などから経絡に落とし込んで漢方、食養生、ツボを選択していきます。また生活の見直しなども大切ですね。
【症例】左乳房に癌が見つかり少しずつ大きくなってきているということでご相談を受ける。漢方と食養生をお出しして癌の増殖は止まった。手術をすると癌の周りに膜ができていてそれ以上周りに転移しないようになっていたそうです。ドクターも不思議だと言っていましたとご報告を受ける。